医療関係者の方へ

• 訪問看護の必要性の判断は、入院時から必要です。

• 在宅での生活を安心して迎えられるよう、患者の自立度を高める看護
• 退院後の生活を具体的にイメージして、個別性があり、在宅療養に役立つ退院指導を早めに実施（病気の管理、服薬管理、生活指導、介護指導等）
• 要介護認定の申請や身体障害者手帳の取得など、必要な制度利用のための支援
• 退院日から次にケアが入る日までの間を安全に過ごせる配慮

• 退院前カンファレンスへの参加
• 訪問看護師の退院前訪問の実施

• 患者さんの基本情報
• 患者さんの身体症状
• 生活支援の必要性
• 介護力や家族の状況
• 病名、病状（場合によっては予後）
• 医療処置の必要性と内容
• 訪問看護に依頼したい内容

• 医療依存度が高い患者の場合は、退院前に在宅ケアを支える機関と連絡をとり、退院後の医療環境の調整、医療材料の調達、家族も含めた処置指導を行ってください。
• 病院で処方される物品と在宅で準備する物品を明確にしてください。
• 退院後の生活に合わせ、使用する機器や物品で介護指導をしてください。（在宅では、病院での指導内容をもとに支援しています。）
• 退院時に持ち帰る物品は、次回受診や往診時までに足りる量を出してください。

• 介護保険における居宅サービス計画（ケアプラン）の中に医療系のサービス（訪問看護、訪問リハビリテーションなど）を位置づける場合には、ケアマネジャーは、利用者・家族に同意を得て主治医に意見を求めることになっています。

• 医療機関内の決まり事をご連絡ください。

• 利用者に主として診療を行う医師が「主治医」として訪問看護指示書を交付するのが原則です。（訪問看護指示書を交付する医師は一人です。）
• 主治医である医師が他の医師の指示を集約して訪問看護指示書を記載します。（「診療情報提供書」の活用が推奨されています。）
• 特別訪問看護指示書は、通常の訪問看護指示書を交付している医師が交付することになります。

• 訪問看護が介護保険対象か医療保険対象かで、利用者負担金が違ってきます。
• 介護保険対象者と医療保険対象者の区別は、次のようになっています。

1. 介護保険の要介護者等でない人（未申請、非該当、40歳未満）
2. 介護保険の要介護者等で次に該当する人
   1. 厚生労働大臣が定める疾病等（下記）の人（訪問看護指示書に病名が書かれていること）

      末期の悪性腫瘍、多発性硬化症、重症筋無力症、スモン、筋萎縮性側索硬化症、脊髄小脳変性症、ハンチントン病、進行性筋ジストロフィー症、パーキンソン病関連疾患（進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症、パーキンソン病（ホーエン・ヤールの重症度分類がステージ3以上であって生活機能障害度がII度またはIII度のものに限る））、多系統萎縮症（線条体黒質変性症、オリーブ橋小脳萎縮症、シャイ・ドレーガー症候群）、プリオン病、亜急性硬化性全脳炎、後天性免疫不全症候群、頚髄損傷及び人工呼吸器を使用している状態

   2. 急性増悪等により一時的に頻回の訪問看護が必要であると主治医が認めた人
      →主治医が「特別訪問看護指示書」を発行した場合
   3. 精神障害者の社会復帰施設等の複数の入所者に対し同時に行う訪問看護

通常使用される訪問看護指示書で、月1回主治医が『300点』を算定できます。

患者の急性増悪などにより、頻回の訪問看護が必要になった場合に交付し、月1回主治医が『100点』を算定できます。ただし、「気管カニューレを使用している状態にある者」「真皮を越える褥瘡の状態にある者」については、月2回まで交付できます。

週3日以上の点滴注射を行う必要を認め、訪問看護ステーションに対して指示を行う場合に交付し、主治医が『60点』を算定でき、患者1人につき週1回（指示期間7日以内）に限り、月に何回でも交付できます。

居宅で療養を行っている通院が困難な患者の主治医が診療に基づいて、訪問看護ステーションに対して訪問看護指示書を交付した場合に算定できます。算定は患者1人につき月1回に限られます。有効期間については主治医が6ヶ月以内の月日を記載しますが、患者の病状等に応じてその期間は変更できます。

患者の主治医が診療に基づいて、病状の急性増悪や終末期などにより、一時的に週4回以上の頻回な訪問看護の必要性を認め、その旨を記載した特別訪問看護指示書を訪問看護ステーションに交付した場合に、上記の訪問看護指示料の加算点数として特別訪問看護指示加算を算定する事ができます。この加算は月1回に限って算定できます。ただし、厚生労働大臣が定める者（「気管カニューレを使用している状態にある者」「真皮を越える褥瘡の状態にある者）については、月2回算定できます。

居宅で療養を行っている通院困難な患者の主治医が、診療に基づき、週3日以上の点滴注射を行う必要性を認め、訪問看護ステーションに在宅患者訪問点滴注射指示書（訪問看護・特別訪問看護指示書と共通様式）に指示期間（診療日から7日以内に限る）と指示内容を記載して指示を行った場合に算定できます。
1週間のうち、3日以上点滴注射を実施した場合に3日目に60点を、週1回にかぎり保険医療機関が算定します。この場合、保険医療機関は点滴注射と併せて使用する薬剤・回路など必要十分な保険医療材料や衛生材料を供与する必要があり、薬剤以外の費用がこの指導料に含まれます。

訪問診療を実施している保険医療機関が患者の同意を得て訪問看護ステーションなどの医療関係職種間で文書により情報を共有し、その情報を踏まえて療養上必要な指導を行った場合に算定できます。情報共有は月2回以上文書など（電子メール、ファックスでも可）で行い、月1回に限り算定できます。ただし、特別の関係にある保険医療機関等の医療関係職種のみで診療情報を交換した場合は算定できません。
注：訪問看護指示書を出している訪問看護ステーションとの情報共有の場合は算定できません。（H20.3.28　医療課事務連絡）

訪問診療を実施している保険医療機関が在宅療養を行っている患者の状態の急変等に伴い、保険医の求めにより歯科医師等、薬剤師、訪問看護師等又は居宅介護支援専門員と共同で患家に赴きカンファレンスを行い、又は参加し、それらのものと共同で療養上必要な指導を行った場合に月2回に限り算定できます。ただし、特別の関係にある保険医療機関等の医療関係職種等のみでカンファレンスを行った場合は算定できません。
注：患者・家族が希望する場合は患家以外の場所でも算定は可能です。
注：訪問看護指示書を出している訪問看護ステーションと2者でカンファレンスを行った場合も算定できます。（H20.3.28　医療課事務連絡）

末期の悪性腫瘍の患者に対して、在宅療養支援診療所の医師などが、総合的な在宅医療計画を策定し、訪問診療または訪問看護を週4日以上（週1回以上の訪問診療を含めて週4回以上の訪問診療及び訪問看護）行った場合に、1週間を単位として在宅療養支援診療所が、在宅末期医療総合診療料（1日につき）を算定できるもので、院外処方箋を交付した場合は1,495点、院内処方の場合は1,685点を算定できます。
在宅末期医療総合診療料の算定要件となっている訪問看護は、在宅療養支援診療所又は在宅療養支援病院と連携を有する訪問看護ステーションと共同で行うことが認められていますが、訪問看護に要する費用は在宅末期医療総合診療料に含まれているため、訪問看護ステーションから訪問看護療養費を請求することはできません。
したがって、在宅療養支援診療所が一括して請求し、訪問看護に要した費用は在宅療養支援診療所又は在宅療養支援病院から支払いを受けることとなります。